本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ! u9 [. Q# k3 q2 ^
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法& x- x! B0 Z! y5 v
2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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& R; W, @1 v$ i* G, x! L0 |: h& V, \（一）三阶梯治疗方法
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1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则; X* J) s/ X5 G, A7 P8 r) E+ `
五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。% P- x) |" H0 Z {, I
（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药
/ V2 k( l6 w+ y0 H8 P1 m口服给药：无创、方便、安全、经济
- ~( O4 c$ z& X. ^8 y7 h其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等! }7 S, K+ ]* \$ K5 B, F* B
（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 b$ s1 X. w* ]! m9 U
A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
( P5 ]/ T5 \/ M |0 i2 m% S$ G" OB、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
) H" L: ?4 A* b7 O% S% f6 UC、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
- N! @8 Y) h# I$ |4 [（3）按时用药
8 x; q- }( w* ^根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。; m6 [9 M$ x" Z1 F" e5 ^% G# D& B
（4）个体化给药
* O8 X+ \* F- l6 T癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。: f/ M6 H' f: i7 o' t
（5）注意具体细节+ E: d' e6 F/ y8 ?( d
强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。" W* G& e' v9 }* ` n9 _
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2．药物选择与滴定
+ I+ O: `1 W& }- q$ b, x第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定
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* ^4 K; X& u9 T$ D; r第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
9 G, z4 h* w- Y0 w) q止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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（1）非甾体类抗炎药- t$ q) k, f1 S/ j1 j
用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。. s4 Q) s" b# n t$ e/ W
8 p/ \% [# v/ S$ Y2 @4 [ b（2）阿片类药物 \4 Q3 L' {( n, z
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。7 m9 ?" V# y) ]- k9 S
2 e& {* z, `' S0 E①初始剂量滴定3 i- b. t6 c8 z. D- Q5 o0 s( K
A、即释吗啡滴定方案：
7 I; y0 x1 B3 d6 W" O" ]第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
# u4 P* C& V7 g" ~& T: @8 f3 B解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
6 F4 u9 o" u0 o" X第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
! }+ }. A4 }, O9 q3 N- u6 {（总固定量分6次口服，即q4h）
5 W0 X" H0 z0 ~; M% \( L( U' h1 ]解救量=当日总固定量的10%7 O( w9 b2 ] K! r I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案：
, P) z! a$ f, T$ `% g第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h
- d) u$ ^6 y" G$ c7 J解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h
! p0 y4 h' d$ ?2 L第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
) Z* D' R: p U7 N j（总固定量分2次口服，即q12h）% d3 z! q' Q$ j! c" x# M1 z
解救量=当日总固定量的10%& h. h2 v7 f0 ?. }- h
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。# W( c5 ~% h7 Z! A1 ^ ?
3 M( s6 d' t; z; XC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
" c5 Z% [% _9 ?( L第1天：固定量=多瑞吉25μg/h
, u0 X0 w. B- `/ |2 G# y! M+ }* M同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次4 `5 M1 @, U$ y
解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h4 ]5 H% u% _0 {+ e3 \
第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2# [# `! W n! |9 |$ R
解救量=当日固定量的10%
# V2 o, t" H! M, F3 A# M- H0 H依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。, Z' Q6 \( p: s7 H
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
2 b5 }& h; D2 {4 `吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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5 t9 r2 m+ r9 K疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加 ; e; _; g/ @ z! I9 R
7～10 50～100%
Y, g2 }7 T" U7 n! V) G4～6 25～50%
5 q% v$ R: Y% b+ m+ N, o. r5 [- ~& x" V2～3 25%
0 K) y- r* J" K( o4 h# ]. z≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则' z7 `; U/ h% h1 _* y. z
用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：
6 k& Q5 O2 ?3 a7 i5 \4 F& TA、缓释吗啡片 q8～12h
) q8 p3 K; l& a" R: h) K& `- y4 H" ?6 P \B、控释羟考酮片 q8～12h" n) w. {8 y" O
C、芬太尼透皮贴剂 q48～72h8 J# p& N1 W" [3 Q
备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。
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④阿片类药物不良反应的防治; v) G$ ]* z; {; y, O
常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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（3）辅助用药" ~) u! S* ]# ~( G9 t+ B
辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。$ B7 O2 l$ Y& o: O4 A! g& o. Z
①常用辅助药物：
! o7 `$ s3 ^$ A3 d/ `0 f0 Z7 qA、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
# m0 Q. j4 H* fB、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等5 C7 R7 Y6 k# c8 i* x: a" w7 t
C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
1 @: Y% y& X1 N/ _! H6 tD、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等 s3 p! i8 w* w( C" ~+ C3 J
E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等; _2 Z1 E# k' ^* h2 o' T/ `
F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
- O, U7 G9 x8 S& T) e bG、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
7 t: j2 F1 M$ b. I②癌性疼痛的辅助药物用法9 h5 M) j4 s; f& F6 S& O8 t: v. S. T
A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
0 i \5 E1 {, w% @ B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素7 i6 u+ `! t* b9 M& j6 d8 h! z, `1 p
C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等! E, t! z) Z0 I' w. w* p
D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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) G% A3 z" J9 D0 R! ?2 ~) `( y+ H（二）非三阶梯治疗方法; X) m% ^* D# a& t/ T) g/ R3 p
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。4 o, |7 j# l* H& O* _0 H
: `3 u2 f6 h7 m k4 o6 A1、PCIA方法3 O& a8 ~& i2 [# T7 \
药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）) u" k- V- l: y& |% D+ o
参数：负荷量：5ml% e& J# I* P( ?1 m2 f
背景输注：1～2ml/h* I- K* L& {/ ~, {9 {# w. Z' Z
单次给药量：2ml
, _" V9 k4 w; \4 V4 \+ F6 K 锁定时间：20～30min% P/ n/ u1 g$ S% `
最大用药量：10ml/1h
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, L, [( E" F3 S1 V2、PCEA方法
5 i% e1 \; i1 e- [; v. F药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）" x2 D4 {. O% j$ C k" H
参数：负荷量：3～5ml1 l. ]9 i/ `( ?
背景输注：2～3ml/h
- `4 v& i! R9 S- Y A( E 单次给药量：3ml
/ `2 V) q U \5 e7 O$ Y. }. t 锁定时间：45～60min
' T5 a: g1 G% {最大用药量：10ml/1h
- |; U9 _8 @9 G; q' I; X& o
* D5 R8 k& Z' I7 u（三）手术治疗 x4 }/ m) r, M; h5 d$ s
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
, K& B; j2 w! o6 t5 h2、方法：姑息手术、减瘤术2 C) B5 O: q, n4 T
: g! j: z( k- f! q* o. @0 M
（四）放射治疗
6 Q; @3 P* A" ^3 J% x0 ^/ T1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压/ ]* R8 B! J2 @& M- {
2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
- o' C- r/ K0 I3、剂量：40Gy～80Gy
4 }; e% j- T' Z+ V & J% S& [2 O8 w" U# m. k7 h1 t, O' G
（五）化学治疗
& w f; H3 b. g( G( ^ L1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
+ ?0 }# O$ j% w2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案% H. g; x3 d' S' G/ }6 e. G
9 C# R# W3 \6 j/ f8 }3 `（六）激素治疗( Q1 z- y: g+ T; ?; X+ g
1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等# @6 n2 S% O4 m' d
2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量' B% {3 {' ~9 r' q4 P. f) n+ E9 q
5 L2 U( k# u' c; @* e& y% O（七）心理治疗+ u n. J) u- ^; f3 r y) F/ Z ?
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。
# w( r" m6 W- S常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
, [1 e u8 l* ^# l% S0 E - {4 a4 n F" ]; y3 d
（八）物理治疗
3 H7 K* m* X" I# E; ]! U- S对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。+ `8 G" m/ ?9 L; P, m
5 @( r/ s$ _5 G" i（九）神经阻滞治疗$ s8 ^9 \# G \% |4 U- }# Z, c6 [
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
?. m) n# n: Z n+ u1、非永久性神经阻滞" O' g- R* P2 |( ]
药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因
& Z4 _; ~+ t) @8 j$ ?+ U) e用法：根据不同神经类型给予不同的剂量
# i" {( h* V& l$ z$ F$ Q( X2、永久性神经阻滞
% ~; ^% m( C! C( Q: l) V* m药物：无水乙醇、酚甘油! j! ~" V* u# y6 g* r, }8 P5 m
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次
- @, i: V: ^7 x; @5 h②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
! l- d7 ?8 j4 q# k3、连续性脊神经阻滞- {9 l! d. d4 k4 R3 D# t
方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵( C$ }5 ^) p% J5 X" G
( E9 {+ n6 j5 M; S
（十）介入治疗
9 Y' L+ W; j- i2 a1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 a5 Q" _, @6 ^" y
2、方法：神经射频毁损、导管介入
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