本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法2 o, F% Y8 E% I# J4 U! e1 h) ~' C
! s3 s+ h( H! X- g B5 U) l: |1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法4 }) h) W2 T6 q u+ B5 U
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等# q0 r* ^, D# }4 ?5 e; n+ {- Z, h
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 q v1 ^& y: q* W% F$ P: [/ d
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。9 s* z- d) \9 a' l0 d8 B7 j
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药' D# g5 j9 ]- n! Q4 [, [
口服给药:无创、方便、安全、经济4 f8 `$ ^& y1 l# E K3 F: j
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
- l" M# B9 B6 g) a+ z t& `) K) a* H(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。2 O; [) [- J3 f2 n* z
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
2 O B& }, R! T. u; t2 dB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
7 T8 \, B( _! L6 h$ p. h9 [C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
+ r5 K0 {& g- W- o' L(3)按时用药5 X* b7 |; w6 L- \+ n
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
" T6 D) R$ W- z! M( M(4)个体化给药* r* I! Q- X+ Q9 P7 t% y% C
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
- k% R& A, G e! g B. @- `! v(5)注意具体细节. ?, Y* S5 q7 b$ g W! y1 C
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。/ C* [# z! h s- Z+ `' c
- b4 [1 \5 \# J, i0 d9 C2.药物选择与滴定5 r1 B G6 B$ X& v
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定: Z1 o+ @5 a2 w' ?! M0 x7 \
( u2 a/ @3 w- v% e第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
1 x- D, Q+ V5 z- x止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
5 }: u+ d1 P4 c, C# j : c+ x$ {& b% n3 |4 h7 H* d. M
(1)非甾体类抗炎药 J5 l" L1 Q4 H& [. W
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。$ o: ]' }7 h; @3 C: X! A
2 L6 _; p7 Q- Y1 Q, m(2)阿片类药物" B( }' x% O0 I9 |' n: C h
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。+ t+ R% {" w: i& W e
X0 a& S2 t) N/ C# N. ?①初始剂量滴定1 A. t* t3 q! m8 g
A、即释吗啡滴定方案:$ o! ^7 W2 O' q1 A) c
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h$ N, `1 D4 j& \ d! A, ]/ j
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h- h! B2 u8 A& c5 i9 H
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量0 u/ t0 N; `3 z! a2 j+ b r
(总固定量分6次口服,即q4h)
, E0 {$ u8 W; r! G& O8 H解救量=当日总固定量的10%
2 q& w$ m) Z/ a, U2 F依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。) K1 {! c/ P+ L2 q5 e# R9 P
" L# j* e$ ]$ ?9 y
B、缓释吗啡滴定方案:
9 c2 h/ A* @$ a$ w {第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
% S' A+ ^8 @6 L, C- s: ?解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h, m( x* v% e9 U! B( i
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量8 L. C; y/ ^, s/ \& F, v4 M! u
(总固定量分2次口服,即q12h)
# n" n) ^& i6 l7 g. S: o' Q' J解救量=当日总固定量的10%* R0 [! l3 F; |( Y5 h- Q6 [1 |+ I6 i
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
( c! x. }0 U+ a! n2 J1 A
) O5 F- U. A# P# rC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
, m' g C3 d; U第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
; R1 y/ @( H, q" b, v同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次& D5 }8 @. x( v
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
6 q8 P# A _6 Y# `: i' t; S& }( j {第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2* j$ {1 d* B* ~; H- D
解救量=当日固定量的10%
3 p1 E' ~, P+ h) K; _- |5 J依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
* w/ N: t, v' x$ m0 mD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:1 J8 ~- h+ R1 |
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
$ v+ u- y, w( e/ F& _0 W- o0 g & _0 A3 e! {& e7 Y
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
- x. O) ?' e& X Y M/ f ) D+ d: X/ W0 ^! u( i
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 . |* \7 A0 ^: p, U
7~10 50~100% 2 `5 }* Z0 [( X4 l) A" ?
4~6 25~50% % O/ K7 g+ D! C' p5 a
2~3 25%
% H0 w# S* K9 ~. W≤4及严重不良反应 减25%或再评估
+ Q5 b4 h/ v" q0 C6 t% ^+ Q- k0 _/ S
2 J4 [# ] z4 g- `( o; ~③阿片类药维持用药原则5 ~- e/ @! J8 I! e6 D* Y; m, j
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
% M$ d/ \2 ~# Y3 x1 t0 w" v+ rA、缓释吗啡片 q8~12h
( M) [' k. U" \3 n8 mB、控释羟考酮片 q8~12h. {; h4 l+ t7 g' R0 O+ ~$ _
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h# \2 I+ t: M- [/ z5 S
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。* |' v- O. q& Z) B
" p% e) g/ r' _7 d1 W8 G④阿片类药物不良反应的防治
) U k# \+ ~4 a- l7 {* j常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
- k2 t' I4 B5 w2 [. C/ u 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
6 I% q; L! l9 B. {- u& i①常用辅助药物:: D$ e0 i4 c" O: Q3 d
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
7 h- k5 c3 D& a2 E k$ xB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
( \3 J, O5 U0 _: e" yC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等' D! X6 r g3 J" ]
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
~9 r! G7 ] Y- [) | D1 o. mE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
. B/ f) B6 t3 E9 TF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
6 [5 S: P [" D$ mG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
" j: }0 K/ l: E. g4 ]0 X" Q②癌性疼痛的辅助药物用法, x" K7 R- S+ Z( w! D: T0 R' r# T
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
& ?; r0 ?% v& b3 A# p6 _ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素& \ c8 [9 z! ? V4 z
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等- H- L5 \" T' z! \& M
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等% j) K- f8 E X" `8 G. c& ?
) s4 d0 R1 D9 m. {' k2 y. ~8 O) v(二)非三阶梯治疗方法
* e. T. X. O: v* `2 U, e 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
: ^/ F; a2 j; c# U* x( N 5 z8 O4 M) X' p+ h' e5 U
1、PCIA方法 x( z7 M# L$ n/ ?1 X
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
a2 U) f" W& o5 y, D5 \ D# o3 K参数:负荷量:5ml
: M6 I: F5 w4 ~ a 背景输注:1~2ml/h4 L* E, Y$ x) R& z) f
单次给药量:2ml2 Z# f; e8 }: }1 g) H" r3 \4 B
锁定时间:20~30min
9 j# [5 N: r% F4 B% U最大用药量:10ml/1h8 ]$ f' r7 i: i b$ `; B
! W7 i4 I3 M% ]+ p U+ d z2、PCEA方法+ R! c7 T6 _8 B8 K2 P, g
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
% D0 R# T3 z# o0 X# Y参数:负荷量:3~5ml4 K& ?5 |9 |/ w% T6 T( u
背景输注:2~3ml/h
" p% S/ M$ H* O4 b1 u* \ 单次给药量:3ml3 S% a/ H- c9 S% I1 ?* Z
锁定时间:45~60min
4 G' |8 R2 s# }* z; ~. R! P+ M最大用药量:10ml/1h) f! X L- C, J$ y7 |
$ O) }$ i7 o3 M3 }; F1 a6 |
(三)手术治疗
0 Z0 T. n5 g7 q5 N9 Y/ _3 s2 E6 |1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓' b9 E4 u: @& x( V3 k4 ~0 y
2、方法:姑息手术、减瘤术' h1 a3 _1 X2 w
1 J3 V9 e6 f5 e) w$ M# ?(四)放射治疗7 h9 y$ `. o0 A
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
6 \, T, J) M- G D3 Y6 _2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
! u' _; C8 y1 P3、剂量:40Gy~80Gy
. ?% U0 b, p- q; t7 b1 e, x: x , O8 x# V' O( P S, o+ }
(五)化学治疗, M8 Y4 W) l* D
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
# k! v- o l/ y2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
. H3 a* p+ K; C $ J7 l# @- F! M _) e) g6 o
(六)激素治疗7 N. h9 C3 S, q: R# u& X
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等1 t8 z+ C7 [. o) t) e7 y
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量4 W) l8 w" W A
) E4 L1 u" L3 ?* f2 r
(七)心理治疗/ T6 r9 Y) G' e9 G/ `0 d
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
# s& K& K* t9 }4 o" ~常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
6 Z# X$ B: S4 R" Q' X $ b W% @7 r. e. n5 x! u9 ~
(八)物理治疗) t4 |1 w' R8 e! N. B
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
) y. \% S: K, e) e# o
5 ~, O$ d2 \, `(九)神经阻滞治疗
# b7 l3 p# ?& u神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。$ {* x, r- [$ Z: c6 g, d
1、非永久性神经阻滞
( e/ A/ M( _3 O @, O. r药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
. r, p8 b. i- q( \5 Q4 Q用法:根据不同神经类型给予不同的剂量9 @7 f2 `9 ?. `* T
2、永久性神经阻滞& M4 n* k0 X1 ~/ ]$ I) A+ |
药物:无水乙醇、酚甘油
: X; P. v- b$ d, {7 g, J用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
4 j% C7 c' a3 E5 t②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次0 |. B8 O8 q& J6 g
3、连续性脊神经阻滞
8 G- X5 J, D3 d2 G方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
4 R) k8 C" @/ G& G 7 }. d {" K0 x h4 a
(十)介入治疗/ z( _4 d2 l8 ]8 y0 O( E& K6 f: t8 @
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓( A/ I, B) {4 I; ]
2、方法:神经射频毁损、导管介入# J: X8 x3 F) d, f+ ]9 o
& z2 I/ n; F3 K9 a
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