本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法+ i2 l3 m- Y$ `% F2 a! p
% ?9 k# S' J; f
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法" X2 o' F' w0 |7 |6 [+ X. Q
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等* a6 b6 P; ?- w# o D1 r
* s6 F) l$ {5 k/ [4 Q5 p: H(一)三阶梯治疗方法5 [6 D2 w) P. Z8 f$ s/ @0 w2 u' R
! U, g6 O5 y! }/ t N9 V8 d% w1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
% m# n$ J4 M: P8 g! L五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
7 L* p! @) }- Y(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
8 O' E3 H: _3 \8 k口服给药:无创、方便、安全、经济' ?1 _* x0 B0 S# A+ W* }) ~
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等, `# x: M6 c7 F F4 O* _
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。& a1 `, ~6 X, L! }, s+ _
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)8 F# e2 {& l' \' q' U0 X
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物* p6 o( E! Z' O
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物: s1 R: w. ^* k& k# l6 L/ S
(3)按时用药7 b6 a* v7 I" o
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
! ~8 ]( @+ O+ A3 [, S(4)个体化给药
1 C: s6 t% A, E# y( Q8 J癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。2 ^! `8 f9 w, Z; I: r4 ?& W* n! z/ ?
(5)注意具体细节
" @9 b/ ~/ U$ g/ L- q强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
) c6 z% O# ?7 w2 {
- V2 x6 F" c* ]# i2.药物选择与滴定
7 E3 p+ Z! b4 U第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
& r( H, V% s- J6 y5 p' H + _# W" ~/ V0 }( X' @4 w: b0 q
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
, b7 v5 ?8 f1 m1 ?9 F0 ~1 Y7 [止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。7 S# a) `0 f$ J( c1 }: l8 G
3 u+ b5 ^ D! u0 j% a(1)非甾体类抗炎药
7 O" V( X' \( f( b9 p: Z, y用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。: B4 k% ?7 P6 i9 q: Y' a
' `1 }: {2 K0 ^: E) W$ R(2)阿片类药物
: i- Y+ L& X' E+ L3 E用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。6 d3 y+ [; v; s# U- R& N2 M" z& H
1 \; {5 ~8 u1 N" ^ g3 s! ?
①初始剂量滴定
/ V' f: R# a- B. r2 cA、即释吗啡滴定方案:
5 Y( R3 u* Q: ^/ v& L' P9 V& f第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h- q" }# x3 f/ h7 H F% b# H( N# v2 k$ M
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
. l1 ?, i) J8 L3 |% X% Z第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量- N A" {/ W& }% v! b! Y# b! p+ b
(总固定量分6次口服,即q4h). c: p( I; d) ]# A V
解救量=当日总固定量的10%
1 i; H) @, `# i) h, i/ ]: q依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。$ k1 t9 B6 {! v% u2 H7 i
" a" J1 t, r- f2 s( w) q* C
B、缓释吗啡滴定方案:
0 b, I/ t3 @7 O' c4 T2 M第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h! p# M% q0 l* e
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h! R; I# r( ~: V
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量) {4 a; x$ {* q3 J, R. k' @
(总固定量分2次口服,即q12h)# i4 H9 _4 d' I+ ~
解救量=当日总固定量的10%
; l, x% [8 u0 H# n6 q" m0 D/ Y1 i依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。' u( t/ \; \- B3 w% |: M
1 Y& |" R9 x8 u5 wC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定0 g/ a& g# Q& i6 H9 l
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h0 x' |1 ^) ~* o0 V0 b( S, n) A% a
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次* r$ k! D' `( Z3 E1 H, G, w
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
2 C4 x4 N1 c0 Q4 B第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/23 B* J8 g t3 X- P9 |. z# {
解救量=当日固定量的10%
5 L$ N* K- t3 o8 T7 Q依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% D1 B; ^6 c1 V% H$ F V( A
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:, L/ b: H$ G8 j' m# z# ~4 p
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)# J* u3 |! M9 r- l( t% N3 _
$ q5 ?; [7 i$ c F; J②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
$ n' Z) y% g& m7 n0 d
, j7 F1 @8 ]# A n疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 % \3 l+ W- g. K4 k A+ Z: L7 t
7~10 50~100%
9 i7 d& r% S: h: b: g1 k4~6 25~50%
: K0 t r& `# _) F2~3 25%
% m3 Y, i! f% L( ~≤4及严重不良反应 减25%或再评估
: m1 |7 Z% s! T0 I) M% j
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( k9 C% f' v, ]& X7 r; F③阿片类药维持用药原则! C s5 z# p5 d" A
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:4 r+ D5 j0 a. i7 m
A、缓释吗啡片 q8~12h
' k" D$ G' Q, j( f0 z% H0 lB、控释羟考酮片 q8~12h
2 @5 Q9 y u( w Z9 M. ZC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
$ T$ @' }: v4 z7 u% q( u备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。- n* V. w |6 R4 \
1 h1 G. X$ V8 M8 [; m7 f6 b④阿片类药物不良反应的防治
, e3 E* p9 z" i0 h" }! d常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。6 n/ G/ z9 B' q% ~8 p1 U
0 F1 S; ?% d7 Q* A6 C! C/ O(3)辅助用药5 R$ K6 I5 }* k: f" d- Q# k7 t; a
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。4 e3 ~+ m; |) p- u" ?
①常用辅助药物:
4 k4 |% ]) a7 i' ~3 M P8 E3 ]A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
' R/ R- B2 W: x1 J4 }$ S* t6 BB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
; p1 P! j$ z0 q: X" p/ m g/ }. `C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
! ]% m2 m( A" b$ H. |! ]+ ^, \& [. k4 `D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
; t5 z. j8 D$ U" w3 EE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
?- p1 c o( l3 i4 L3 uF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等9 s" v4 f. I. j. a
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
! W+ G' {, o. Z: H9 Q/ k②癌性疼痛的辅助药物用法5 d) z; |& f s# |, Y+ K
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
' t+ J0 [* s1 e2 i; H B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素7 [3 L) e: Y9 l- O
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
, q$ v# o$ |; b1 j8 ^$ r8 [+ VD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
3 q9 Q- n8 R a+ z9 g/ J, B) D8 w: } 1 R) F5 H) X- K* n
(二)非三阶梯治疗方法+ D7 x: @3 p& o
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。. H4 W+ |4 m& i5 q$ [
$ M3 B+ y* e2 a5 X8 F1、PCIA方法
! Z$ _1 Y( F A! q. o药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
! r4 ^* q' ?0 [1 A- t6 O, H参数:负荷量:5ml
# [ ]; ?, \5 e( L8 C) z5 }% R- g 背景输注:1~2ml/h7 m$ p: Z3 \" ?
单次给药量:2ml: s4 _0 ?2 U& q
锁定时间:20~30min% o# O! S \! v; w6 x) w8 X9 q
最大用药量:10ml/1h
' r3 x5 D; N1 Q" v0 J! j
; f1 o. ]% J% R' Y+ S1 J6 c2、PCEA方法
6 U' M0 {: n% E* ]- ~- e5 ?6 P药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
3 e c" L4 P+ H2 ]) m$ T& M# {参数:负荷量:3~5ml$ |! V/ k& A# `5 Y7 c$ ^
背景输注:2~3ml/h* j( Y0 ~. U# y" Z8 U1 G G
单次给药量:3ml
8 i2 F. N. Y) O$ b 锁定时间:45~60min* a) p8 p/ B+ n, [
最大用药量:10ml/1h
; t; Q1 |0 S5 j2 P1 A: M2 x* Z; ` Z7 }# D3 V W. p8 A" b; K" n/ Y
(三)手术治疗5 s% i, |& V* R6 A! G
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓* k( o% Y. q$ @' y8 Y* ~
2、方法:姑息手术、减瘤术7 ^ H4 Z6 @' }1 j
# \1 @2 ^) D+ T$ g) V(四)放射治疗( Z$ c% Q$ S& S6 b6 Q( d8 c& a
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
( r$ C9 m( n d2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
# q# `! u# y8 Q) V4 V) U3、剂量:40Gy~80Gy2 Q/ s5 i! V& M4 q7 N( Z
. a1 Y6 S4 v. o3 x: n
(五)化学治疗
* P2 P& t5 E: Z6 n$ h# O, z9 ~( |. C1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等. E8 B( c# }' X9 R! B0 ?
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案 y; D- [! Y# g% t. S
2 P# Z3 W/ i4 B' o, U* E
(六)激素治疗, f6 X0 B" }2 w8 w
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等$ y3 n' q/ k4 t e
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量) s; E( _4 c% \
4 O' P; F1 S2 k1 K(七)心理治疗$ g" O5 e7 t$ r( z% m2 q1 B: ^
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
" L7 q' h4 ~- h3 x/ P常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
- A( F. m5 a5 k+ ]3 \) l5 ~& u f ; k- a; V: T: P2 L4 K7 W
(八)物理治疗
& p/ F2 W: F) v. i! z, H对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。0 |1 {- Y5 s- ^9 f
: W9 f# I1 w; T- R# Z) U(九)神经阻滞治疗3 Z- {! }+ x/ C5 \9 J# [
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
: G0 \5 S' D/ W& a1 F8 T1、非永久性神经阻滞& N- q: L( n+ Z7 |5 b+ o
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因9 I% R' B0 q! k T
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量7 n1 ^! O m; r* Q% s) J6 P
2、永久性神经阻滞
4 i4 D+ k; K1 a8 j! @7 F4 k药物:无水乙醇、酚甘油
) r: R2 k3 q) ]: G# D$ n用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次0 r; T, t' d, J3 I @8 J
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
, C! l1 R, t8 Z3、连续性脊神经阻滞
: I4 j d8 i3 O; x s2 l方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
4 E3 u$ _% g" j% }) b- @, k8 b. {' {# i
; Q. E) l0 J* h(十)介入治疗4 V0 J: w: P+ D" ]" ~0 K
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
4 N$ M7 B K0 T2、方法:神经射频毁损、导管介入$ J; u$ T; }) w- V- W" {4 t
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