3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术
0 l2 h: [4 e* v9 ~9 a, [3 \穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考). D! c- n! N3 p# @1 |: \6 |
白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。
( B/ I8 w- P( t* h' K" W 上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。6 c# E3 F9 G3 h. c+ O& T; I
具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
- o0 b6 w& l6 F- ~% Q 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。1 n3 z1 v; s, b! r. G
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。% y# B# Y i% i
问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。& B+ |! D. l1 q' c
答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。
* X' o3 z/ M$ g/ m0 }6 h' J 点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
( m) T( w$ v+ O/ _4 ~ 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?, f; t. z+ F3 } B" W2 L
答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
5 k2 _9 x: _# t( n Vv问:你家是高表达吗?
' s: j2 }8 ~( w- w/ f7 [ 答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
2 S. U/ C' C( `' M 反问: 血小板不是低吗?
7 f$ l& k6 U7 E. M1 o. c 答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。
- D; `7 ?. h( C' T 点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。
. }" g" n! j0 v- r3 c 问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?: e& B. |. b; [" n( o8 n9 @
答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。; R# Z5 ^- m8 w
问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。
7 ]% j: Q( B7 E5 y 答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。
7 G' m+ {8 X) v6 j' [, h- l0 o 问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?: P8 D/ q4 a1 d4 t9 p3 x
点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。+ E7 v- ]" |8 z6 W) q2 H
问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
8 s0 e9 m% z3 x, |# H {2 N" J: ^ 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。4 c: D1 w' c9 R1 r" C: d6 l5 u
问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
* g% }# G/ N$ K* x& W 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。
; ^: B! ~( {! [ 问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。
2 j2 i/ B x) v8 ^9 w4 m+ F 问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?
3 ?4 n/ }. g* e k! W 点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
0 y- c6 A7 M0 |: Y& G# u 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
+ i/ B9 Z$ t8 i9 n 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
( ~* @- b* h0 b* l% D 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |